黄山市医疗保障局2025年项目文本

1.“医疗保障工作业务费”项目。

（1）项目概述。长护险及省级统筹工作经费：开展长期护理保险试点调研、省级统筹政策宣传及会议培训工作。基金监管运行工作经费：引入第三方协助开展基金监管工作。医疗保障服务运行经费：深入开展医保支付方式改革、做好民生工程宣传和实施工作。医疗服务价格评审制定运行经费：开展新增医疗服务价格项目专家评审；开展制定对社会影响重大的医疗服务价格第三方评估；开展医疗服务价格调研。药品耗材集采专家评审运行经费：对医疗机构采购的药品、耗材采购组织专家进行评审，开展药品耗材带量采购调研。消防整改经费：配合机关事务管理中心做好办公场所消防整改工作。购买第三方服务及其他运行经费：维护单位网站、微信公众号；做好机关党建、文明创建、拥军优属、法治宣传等工作；做好公务接待、会务安排、公务租车、财务管理、房屋修缮、环境卫生保洁等后勤工作。

（2）立项依据。1、基金监管运行工作经费：安徽省人民政府令第284号、社会保险法；医保办发〔2018〕22号；医保发〔2019〕14号；为了规范基本医疗保险监督管理，保障基本医疗保险安全，维护参加基本医疗保险人员的合法权益。2、医疗保障服务运行经费：国办发〔2017〕55号国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》；皖政办〔2017〕78号《安徽省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》；皖医保发〔2019〕10号《省医疗保障局关于2019年医疗保障工作要点的通知》；黄民生办〔2019〕7号黄山市民生工程领导小组办公室《关于印发黄山市2019年民生工程宣传方案的通知》；黄民生办〔2019〕10号黄山市民生工程领导小组办公室《关于印发2019年33项民生工程实施办法的通知》；《黄山市民生工作领导小组办公室关于印发2020年33项民生工作实施方案的通知》（黄民生办〔2020〕8号）；《中共中央国务院关于加强医疗保障改革的意见》。3、医疗服务价格评审制定运行经费：皖医保办法【2019】11号《关于编制价格目录的通知》；皖医改【2014】2号《安徽省医改领导小组关于安徽省公立医疗机构医用设备实行集中采购的指导意见》；黄山市医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定；《政府制定价格行为规则》中华人民共和国国家发展和改革委员会令第7号4、药品、耗材和医用设备集采专家评审运行经费：《中共黄山市委办公室-黄山市人民政府办公室关于印发市文化和旅游局等23个部门“三定”规定和市政府办公室等10个部门“三定”规定调整方案的通知》（办字〔2019〕28号）5、黄山市医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定，保障单位的日常办公正常运转。

（3）实施主体。黄山市医疗保障局本级。

（4）起止时间。2025年1月1日-2025年12月31日。

（5）项目内容。主要用于开展日常办公事务支出。

（6）年度预算安排。财政拨款预算78.25万元。

（7）绩效目标。（一）贯彻落实医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障法律法规规章和政策规划标准，拟订有关政策、规划和标准并组织实施。（二）贯彻实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金安全防控机制，指导推进医疗保障基金支付方式改革。（三）贯彻落实省医疗保障筹资和待遇政策，完善动态调整和区域调剂平衡机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。贯彻实施长期护理保险制度改革方案。（四）贯彻落实全省城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录，拟订市级支付标准，建立动态调整机制，制定市级医保目录准入谈判制度。（五）贯彻实施药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度。（六）监督实施国家和省药品、医用耗材的招标采购政策，指导全市医疗卫生机构药品、医用设备、医用耗材集中采购的监督管理工作。（七）制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。（八）负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设，组织制定和完善异地就医管理和费用结算政策。建立健全医疗保障关系转移接续制度，开展医疗保障领域对外合作交流相关工作。

2.“聘请专家审核病案及统管离休干部医保管理经费”项目。

（1）项目概述。该项目为2020年批复项目根据市委、市政府专题会议的要求，就市直离休干部医疗统筹的问题，经过市委老干部局、市财政局、市劳动局、市卫生局等单位的共同研究探讨，开成了一致意见。黄医管字〔2021〕32号关于黄山市门诊慢特病线上申报认定规程的通知。

（2）立项依据。中共黄山市委常委会会议纪要常纪字[2008]29号王福宏同志批示根据市委老干部局、市财政局《关于市直离休干部医疗统筹的意见》（黄老字[2008]21号）文件精神，市直52个企事业单位原自行客理的123名离休干部，从2009年1月1日起全部进入市医保中心统一管理。为进一步规范、优化门诊慢特病申报受理、认定流程，按照《安徽省医疗保障局关于印发<安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录（试行）>的通知》（皖医保秘〔2021〕36号）。

（3）实施主体。黄山市医疗保障基金管理中心。

（4）起止时间。2025年1月1日-2025年12月31日。

（5）项目内容。除了平日的监管，病案是检查的重点之一。聘请专家审核是监督医疗行为、控制医疗费用的重要手段，即通过有一定资质职称的医师专家对医保定点医院调取的归档住院病历进行审核形式的监督医院的医疗行为。医院病历具有法律性权威性，医学专家具有医学权威性，两者结合的专家审核形式能够得到医疗机构和社会的普遍认可。通过专家队伍对定点医疗机构病历的抽查审核，如发现病历中存在不符合规范的诊疗行为，一是警示医疗机构的医疗行为，二是对其在考核中发生的不规范行为进行处罚。

为提升医保精细化管理服务效能，让参保人员“少跑路”，及时享受待遇，黄山市从7月1日起开通63种门诊慢特病待遇资格线上认定，门诊慢特病待遇自发证之日起开始享受，改变慢性病待遇资格需要半年认定一次的历史。一是线上申请更便捷。参加黄山市医疗保险的参保人员均可通过网络线上申请门诊慢特病待遇资格。二是审核认定更高效。参保人员通过电脑或手机登录“安徽政务服务网”提交个人信息及相关病史资料；系统随机从专家库抽取三名临床医学专家进行审核，审核通过后系统自动生成慢特病待遇资格证，并短信通知参保人员。其中，11种直接认定的慢特病病种一般不超过3个工作日，其他慢特病病种一般不超过20个工作日。三是适老服务更人性化。不会使用手机或电脑操作的老人可以委托家人或朋友通过手机或电脑代办，也可以去市、县（区）政务服务中心医保服务窗口及乡镇卫生院、乡镇（街道）为民服务中心和村（社区）为民服务全程代理工作站代办。

主要依据中共黄山市委常委会会议纪要常纪字〔2008〕29号王福宏同志批示，根据市委老干部局、市财政局《关于市直离休干部医疗统筹的意见》（黄老字〔2008〕21号）文件精神，市直52个企事业单位原自行管理的123名离休干部，从2009年1月1日起全部进入市医保中心统一管理。预期目标建立离休干部医药费保障机制，落实离休干部医疗保障待遇，是各级党委、政府一项重要的政治任务，做好离休干部医疗保障服务工作，为离休干部提供优质服务，确保离休干部的医药费按有关文件规定及时报销支付，是我中心的重要工作内容。

（6）年度预算安排。财政拨款预算20万元。

（7）绩效目标。为进一步规范、优化门诊慢特病申报受理、认定流程，聘请专家进行线上认定。离休干部是一个特殊的群体，对医疗保障服务工作有着比一般参保人员更高的要求。

3.“统管离休干部医疗保障经费”项目。

（1）项目概述。根据市委、市政府专题会议的要求，就市直离休干部医疗统筹的问题，经过市委老干部局、市财政局、市劳动局、市卫生局等单位的共同研究探讨，开成了一致意见。

（2）立项依据。中共黄山市委常委会会议纪要常纪字[2008]29号王福宏同志批示根据市委老干部局、市财政局《关于市直离休干部医疗统筹的意见》（黄老字[2008]21号）文件精神。

（3）实施主体。黄山市医疗保障基金管理中心。

（4）起止时间。2025年1月1日-2025年12月31日。

（5）项目内容。市委老干部局、市人社局、市财政局、原市卫生局联合下发《关于印发<黄山市市直离休干部医疗费统筹实施意见>的通知》（黄老〔2013〕2号），进一步建立健全了市直离休干部医疗费统筹工作机制，规范了市直离休干部医疗费统筹管理的纳入范围、资金筹集渠道、统筹资金管理支付办法、就医购药流程、医疗费用报销流程等事项，明确了市委老干部局、市人社局、财政局、原卫生局等部门的职责，促进了市直离休干部医疗费统筹工作的健康、有序开展。

（6）年度预算安排。财政拨款预算150万元。

（7）绩效目标。统管离休干部，加强离休干部的医药费用的管理。提供更优质快捷的服务。用的管理。提供更优质快捷的服务。

4.“医保工作经费”项目。

（1）项目概述。实现城乡居民基本医保市级统筹管理。探索并完善市级统筹管理模式和运行机制。在全市范围统一覆盖范围，统一筹资政策，统一保障待遇，统一目录管理，统一定点管理，统一基金管理，统一经办服务流程和医保信息系统。大病保险覆盖城乡居民基本医疗保险所有参保人员。新生儿按规定办理新生儿“落地”参保手续，自出生之日起享受大病保险待遇。该项目为2020年预算批复。一、统一城镇职工基本医疗保险政策。1、统一保障范围，我市行政区域内的城镇所有用人单位（含中央、省属单位、外地驻黄单位），包括各类企业（国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和（退职）人员、城镇个体经济组织及其从业人员、灵活就业人员。2、统一缴费标准3、统一待遇水平，对符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目医疗服务设施标准的辩论及住院医疗费用，统一按市级城镇职工基本医疗保险现行政策规定比例从城镇职工基本医疗保险基金中支付。二、建设市级风险调剂金。三、规范经办管理流程。四、整合医保信息资源。实现全市城镇职工基本医疗保险在长三角异地普通门诊就医费用直接结算；实现全市城镇职工基本医疗保险省内异地普通门诊和慢性病门诊就医费用直接结算；我市辖区内二、三级医院按要求全部开通门诊费用直接结算。实行全市统一的职工生育保险政策,实现保障范围、缴费标准、待遇水平统一；建立市级风险调节金，逐步做到统收统支，增强生育保障能力；逐步实现统一的经办流程和信息管理，不断提升生育保险经办业务规范化、标准化及专业化水平。医疗、生育保险业务文件材料归档工作，直接形成的具有保存和利用价值的专业性文字材料、电子文档、图表、声像等不同形式的历史记录。随着我国流动人口的增加，医疗保险覆盖面的扩大，尽快实现医保全国联网、异地结算的群众呼声越来越强烈。在即市内、省内实施异地就医即时结算后，我市在着手考虑如何推行全国医疗保险信息系统联网，实现“医”随“需”走，“保”伴“人”动，推动全国医保信息系统联网，最重要的目的是解决广大参保人员异地就医结算难的问题，也免去了异地就医繁琐又周折的报销手续费用问题，同时提升医疗保险经办服务与管理水平。全国联网异地医疗结算工作是一项方便参保人员、惠及民生的工作，也是规范医疗保险基金管理的重要举措。开展前期调研和数据测算，根据全省统一部署，按要求推进长期护理保险建立工作。

（2）立项依据。实现城乡居民基本医保市级统筹管理。探索并完善市级统筹管理模式和运行机制。在全市范围统一覆盖范围，统一筹资政策，统一保障待遇，统一目录管理，统一定点管理，统一基金管理，统一经办服务流程和医保信息系统。大病保险覆盖城乡居民基本医疗保险所有参保人员。新生儿按规定办理新生儿“落地”参保手续，自出生之日起享受大病保险待遇。该项目为2020年预算批复。

（3）实施主体。黄山市医疗保障基金管理中心。

（4）起止时间。2025年1月1日-2025年12月31日。

（5）项目内容。一、统一城镇职工基本医疗保险政策。1、统一保障范围，我市行政区域内的城镇所有用人单位（含中央、省属单位、外地驻黄单位），包括各类企业（国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和（退职）人员、城镇个体经济组织及其从业人员、灵活就业人员。2、统一缴费标准3、统一待遇水平，对符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目医疗服务设施标准的辩论及住院医疗费用，统一按市级城镇职工基本医疗保险现行政策规定比例从城镇职工基本医疗保险基金中支付。二、建设市级风险调剂金。三、规范经办管理流程。四、整合医保信息资源。

实现全市城镇职工基本医疗保险在长三角异地普通门诊就医费用直接结算；实现全市城镇职工基本医疗保险省内异地普通门诊和慢性病门诊就医费用直接结算；我市辖区内二、三级医院按要求全部开通门诊费用直接结算。

实行全市统一的职工生育保险政策,实现保障范围、缴费标准、待遇水平统一；建立市级风险调节金，逐步做到统收统支，增强生育保障能力；逐步实现统一的经办流程和信息管理，不断提升生育保险经办业务规范化、标准化及专业化水平。

（6）年度预算安排。财政拨款预算25.65万元。

（7）绩效目标。城镇职工、居民、生育保险完成达任务。产出指标全市异地就医即时结算人次达到12000人次。日常对“两定”监管，智能监控，检查占“两定“总数的100％。全国异地跨省结算。

5.“医疗保险业务工作经费”项目。

（1）项目概述。该项目主要是为做好以下工作：一是市直机关、企事业单位和驻黄单位职工医疗（生育）保险、大病保险参保登记的核定、关系转移及账户配置等工作；二是对黄山市三区四县医疗（生育）保险参保扩面征缴工作的指导工作；三是承担医疗（生育）保险稽核工作；四是医疗保险经办过程中的日常运行经费，邮寄费，档案管理费用，办公设备采购费用。

（2）立项依据。1、安徽省医疗保障局关于印发《安徽省医疗保障经办服务管理规程（试行）》的通知2、安徽省医疗保障局关于印发《安徽省直生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作方案的通知》3、安徽省医疗保障局关于印发《安徽省医疗保障经办政务服务事项清单及办事指南的通知》4、《黄山市医疗保障权益管理中心机构编制方案》。

（3）实施主体。黄山市医疗保障权益管理中心。

（4）起止时间。2025年1月1日-2025年12月31日。

（5）项目内容。主要用于开展日常办公事务支出。

（6）年度预算安排。财政拨款预算21.85万元。

（7）绩效目标。坚持以把维护好参保单位和参保群众医保权益、落实集采药品惠民政策为工作目标，积极做好医保征缴业务经办、药品采购周转金拨付等各项工作。

6.“集采药品耗材专家评审运行经费”项目。

（1）项目概述。对医疗机构采购的药品、耗材和医用设备组织专家进行评审。

（2）立项依据。1、《关于安徽省公立医疗机构非乙类医用设备分级组织集中采购工作的通知》（皖医保发〔2019〕28号）2、《关于明确公立医疗机构医用设备集中招标采购工作流程的通知》（黄医保函〔2019〕15号）3、《安徽省医疗保障局安徽省卫生健康委员会安徽省财政厅安徽省药品监督管理局关于印发推广高值医用耗材集中带量采购试点经验实施办法的通知》（皖医保发〔2020〕14号）4、《关于印发完善安徽省公立医疗卫生机构药品带量采购指导意见的通知》（皖卫药〔2018〕19号）。

（3）实施主体。黄山市医疗保障权益管理中心。

（4）起止时间。2025年1月1日-2025年12月31日。

（5）项目内容。组织全市药品耗材采购领域相关专家成立集中采购评审专家库、采购评审委员会及监督委员会，公开、公平、公正地开展药品及高值医用耗材集中带量采购工作，在相关公开招标评审完成后，根据市财政局相关规定，对参与评审的专家支付评审费用。

（6）年度预算安排。财政拨款预算5万元。

（7）绩效目标。健全的评审管理制度为评审工作提供可持续保障，建立健全相关制度并予以落实。

7.“信息系统平台建设及维护经费”项目。

（1）项目概述。该项目主要内容包括黄山市医保统一软件维保服务项目经费、黄山市医保“双活”数据中心和系统组网项目服务经费、黄山市医保信息系统网络安全等级保护测评及整改服务经费。具体内容如下：1、黄山市医保信息平台建设及维护经费。该项目是在现有的国家（安徽省）医保信息平台的基础上，做好平台的建设及运维保障工作。主要包括黄山市医保信息平台后续开发和维护，新增政策、政策变化、业务流程调整、新增关联业务、网络安全等涉及的软件开发和维护工作。2、黄山市医保数据中心和云平台建设及运行经费。该项目是根据国家医疗保障局《关于医疗保障信息化工作的指导意见》和安徽省医疗保障局关于印发《安徽省医疗保障信息平台建设操作指南》的文件要求，按照“以省级集中建设为主、省市两级部署建设、县级不建平台”的思路和云平台+中台分布式部署的架构，保障市级层面数据中心及云平台的正常运维及数据安全。3、黄山市医保信息系统网络安全项目经费。该项目根据国家局、省医保局关于网络安全印发的相关标准，严格贯彻落实《网络安全法》、《国家医疗保障局关于印发加强网络安全和数据保护工作指导意见的通知》等网络安全要求，按照医保网络安全要求提供系统、网络建设和管理、安全规划、运维管理、检查或测评标准等提供全面专业的服务，制定安全方案，提供脆弱性检查及加固、边界防护、运维监测、应急响应等服务，并提供网络安全技术咨询和指导等工作。4.黄山市智慧医保平台运维项目。该项目主要包含智慧医保平台的系统运维、管理服务、安全服务、系统升级、接口新增或调整、数据共享，以及因国家、省、市医保部门要求的系统应用改造升级工作等。

（2）立项依据。1、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》2、《关于医疗保障信息化工作的指导意见》（医保发〔2019〕1号）3、《国家医疗保障局关于开展医疗保障信息化建设试点工作的通知》（医保发〔2019〕22号）4、《关于医疗保障标准化工作指导意见的通知》（医保发〔2019〕39号）5、《中华人民共和国网络安全法》6、《安徽省市级医疗保障信息化平台建设工作指导意见》7、《关于印发<医疗保障核心业务区网络安全接入规范>的通知》（医保网信办〔2019〕3号）8、《国家电子政务外网安全等级保护实施指南》（国家电子政务外网管理中心2014年1月）9、《医疗保障云平台云计算平台规范》10、《医疗保障云平台应用系统技术架构规范》。

（3）实施主体。黄山市医疗保障基金使用监管中心。

（4）起止时间。2025年1月1日-2025年12月31日。

（5）项目内容。主要用于黄山市医保核心业务系统及智慧医保系统的运行和维护经费，黄山市医保数据中心的运维费用，黄山市医保信息系统网络安全项目经费等。

（6）年度预算安排。财政拨款预算100万元。

（7）绩效目标。按照安徽省医疗保障信息系统平台建设“统一、高效、兼容、便捷、安全”的总体规划要求，围绕“标准全国统一、数据两级集中、平台分级部署、网络全面覆盖、服务便民可及”的建设方案，完成全市医保信息系统建设、运行及维护工作，保障全市医保网络安全工作。

8.“医保监管中心运行经费”项目。

（1）项目概述。该项目主要保障中心拟订医疗保障基金监督管理相关制度并组织实施,受市医疗保障局委托监管纳入医保支付范围内医药机构的医疗服务行为和医疗费用等工作,协助受理医疗保障领域的投诉举报,协助依法查处医疗保障领域的违法违规行为;负责全市医保信息系统、医保数据中心及医保网络建设、运行和维护,负责与国家及省就医直接结算平台的联通,负责与省医药集中采购服务平台系统对接和维护等工作。

（2）立项依据。《关于同意设立市医疗保障基金使用监管中心的批复》黄编办字〔2021〕60号文件1.拟订医疗保障基金监督管理相关制度并组织实施,受市医疗保障局委托监管纳入医保支付范围内医药机构的医疗服务行为和医疗费用等工作；2.协助受理医疗保障领域的投诉举报,协助依法查处医疗保障领域的违法违规行为；3.负责全市医保信息系统、医保数据中心及医保网络建设、运行和维护；4.负责与国家及省就医直接结算平台的联通,负责与省医药集中采购服务平台系统对接和维护等工作。

（3）实施主体。黄山市医疗保障基金使用监管中心。

（4）起止时间。2025年1月1日-2025年12月31日。

（5）项目内容。主要用于开展日常办公事务支出。

（6）年度预算安排。财政拨款预算20万元。

（7）绩效目标。协助完成市局完成医保基金监管工作，完成全市医保信息系统建设、运行及维护工作，保障全市医保网络安全工作。