【主动回应】高血压患者术前用药指南：降压药该停还是继续？围术期安全须知

“医生，我明天就要手术了，这些降压药还能吃吗？”在麻醉门诊中，这样的询问几乎每天都会出现。据统计，全球每年约有3.8亿高血压患者接受手术治疗，其中30%因围术期血压管理不当出现并发症。本文结合最新《欧洲麻醉学会围术期血压管理指南》，系统解析降压药的“停与不停”之谜。

一、术前血压管理的“双刃剑效应”

1.血压控制目标值

择期手术：建议术前4周将血压稳定在<140/90mmHg（高龄患者可放宽至150/90mmHg）。

急诊手术：需在2小时内将收缩压降至160mmHg以下。

特殊人群：糖尿病或肾病患者应维持<130/80mmHg。

2.血压波动的致命风险

高血压危象：术中收缩压>180mmHg可使心肌梗死风险增加5倍。

低血压休克：收缩压<90mmHg持续10分钟，脑卒中风险提升8倍。

术后并发症：血压波动幅度>20%者，30天死亡率升高3.2倍。

二、降压药管理全解析

1.ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）/ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）类：争议焦点

术前72小时原则：

心脏手术：建议停用（减少血管麻痹性低血压）。

非心脏手术：继续使用（降低心血管事件风险）。

特殊处理：

慢性肾病患者：即使停药也需监测肌酐变化。

联用利尿剂者：需提前纠正电解质紊乱。

2.受体阻滞剂：精细调控

长期用药者：切忌突然停药（反跳性高血压风险增加3倍）。

起始治疗原则：

血管手术：术前2—7天开始使用（目标心率55—65次/分）。

非血管手术：仅限高风险患者（修订心脏风险指数≥2分）。

3.钙通道阻滞剂：分类管理

药物类型一：二氢吡啶类。处理建议：继续使用（硝苯地平控释片等）。注意事项：警惕麻醉药协同降压效应。

药物类型二：非二氢吡啶类。处理建议：慎用地尔硫卓（影响肌松药代谢）。注意事项：监测PR间期延长风险。

4.利尿剂：风险预警

噻嗪类：术前24小时停用（纠正低钾血症）。

袢利尿剂：心衰患者维持使用（调整至最低有效剂量）。

保钾利尿剂：肾功能不全者术前48小时停用。

5.新型降压药：特殊关注

ARNI（沙库巴曲缬沙坦）：术前36小时停用（防止血管性水肿）。

中枢性降压药（可乐定）：改用透皮贴剂维持治疗。

α受体阻滞剂：术前晚常规服用（预防嗜铬细胞瘤危象）。

三、围术期血压管理“五步法”

1.术前准备（D-3至D-1）

动态血压监测：识别反杓型/超杓型血压节律。

家庭自测培训：教会患者正确测量姿势（坐位背靠椅、双脚平放）。

药物重整：制作用药时间轴（精确到术前12小时）。

2.手术当日（D0）

清晨用药方案：

用少量清水送服必需药物（如β受体阻滞剂）。

舌下含服硝苯地平禁忌（可能引发急剧血压波动）。

入室血压标准：

理想值：<160/100mmHg。

临界处理：硝酸甘油微泵调节（起始剂量0.5μg/kg/min）。

3.术中调控

有创监测指征：

持续动脉压监测（收缩压波动>20%者）。

每搏变异度监测（SVV>13%提示容量不足）。

药物选择梯度：

一线：乌拉地尔（0.5—1.5mg/kg静脉推注）。

二线：尼卡地平（1—5mg/h持续泵注）。

三线：硝普钠（0.5—10μg/kg/min，氰化物中毒风险）。

4.术后恢复（D1—D3）

重启口服药时机：

胃肠功能恢复后4小时：β受体阻滞剂优先。

术后24小时内：逐步恢复ACEI/ARB。

静脉口服转换公式：

硝酸甘油：10μg/min≈硝酸异山梨酯20mg q6h。

尼卡地平：5mg/h≈氨氯地平5mg qd。

5.出院规划（D4—D7）

血压波动预警：

家庭自测血压早晚各1次（晨起服药前、晚餐后）。

每周动态血压监测（识别隐匿性高血压）。

药物调整原则：

术后3个月内避免更换降压方案。

每2周递减静脉用药比例（每次减量≤25%）。

四、特殊手术的降压策略

1.心脏手术

体外循环管理：

MAP维持50—70mmHg（深低温停循环期间）。

复温阶段控制升温速度≤0.5℃/min。

冠脉旁路移植术：

术后早期目标血压：<120/80mmHg。

β受体阻滞剂在术后6小时重启。

2.神经外科手术

开颅手术：

控制收缩压<140mmHg（减少脑水肿）。

优选尼莫地平（兼具脑血管舒张作用）。

颈动脉内膜剥脱术：

术中阻断期MAP提升10%—20%。

术后24小时避免快速降压。

3.产科手术

子痫前期管理：

首选拉贝洛尔（静脉推注20mg，每10分钟倍增）。

禁用ACEI/ARB（胎儿致畸风险）。

硬膜外麻醉配合：

局麻药分次给药（每次5ml，间隔5分钟）。

维持收缩压>100mmHg（保证胎盘灌注）。

五、走出常见误区

误区1.“术前必须停用所有降压药”

真相：突然停用β受体阻滞剂可使心肌梗死风险增加4倍，需根据药物种类差异化处理。

误区2.“术中血压越低越安全”

真相：MAP<65mmHg持续10分钟，急性肾损伤风险增加15%。

误区3.“术后血压升高是正常现象”

真相：术后3天持续收缩压>160mmHg者，吻合口漏发生率升高3.8倍。

围术期血压管理如同走钢丝，需要麻醉科、心内科、外科医生的精密协作。通过术前精准评估（推荐使用改良心脏风险指数）、术中实时调控（建议采用闭环靶控输注系统）、术后动态监测（推广可穿戴式血压监测设备），现代医学已能将严重并发症发生率控制在3%以下。对患者而言，牢记“三要三不要”原则：要按时记录血压日记、要如实告知用药史、要配合阶梯式调整；不要自行增减药量、不要轻信偏方、不要忽视术后随访。唯有医患同心，方能安全跨越手术的“血压雷区”。